Законодательная база Российской Федерации
действует Редакция от 13.11.2003 Подробная информация
| Наименование документ | ПРИКАЗ Минздрава РФ от 13.11.2003 N 545 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИЙ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ» |
| Вид документа | приказ, инструкция |
| Принявший орган | минздрав рф |
| Номер документа | 545 |
| Дата принятия | 01.01.1970 |
| Дата редакции | 13.11.2003 |
| Дата регистрации в Минюсте | 01.01.1970 |
| Статус | действует |
| Публикация |
|
| Навигатор | Примечания |
ПРИКАЗ Минздрава РФ от 13.11.2003 N 545 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИЙ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ»
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 066/У-02 «СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ БОЛЬНИЧНОМ УЧРЕЖДЕНИИ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ, СТАЦИОНАРА НА ДОМУ» (УТВЕРЖДЕНА ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2002 Г. N 413)
«Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (далее Карта выбывшего) является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара). Заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа, в том числе родильниц. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.
Номер Карты выбывшего и пункты с 1 по 21 заполняются при поступлении пациента (роженицы) в приемный покой стационара, родильного дома или дневной стационар. Врач приемного отделения стационара (родильного дома), либо врач дневного стационара осуществляет контроль за правильным и своевременным заполнением выше указанных пунктов Карты выбывшего.
Пункты 22 — 25.1, 28 — 29 и 31, заполняются лечащим врачом при выписке пациента.
Строки пунктов 26 и 27 заполняются врачами соответствующих отделений.
Разделы пункта 29 «Диагноз стационара паталогоанатомический» и пункт 30 «Основная причина смерти» заполняются в паталогоанатомическом отделении.
На заведующих отделением и возлагается контроль за правильностью заполнения пунктов Карты выбывшего.
Врач кабинета медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы), операций, осложнений операций.
Кодирование диагнозов стационара (дневного стационара) и направившего учреждения проводится по «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10).
При наличии в стационаре (дневном стационаре), электронно-вычислительной техники и соответствующего программного продукта, Карта выбывшего может заполняться автоматизировано на уровне приемного отделения.
Последующая автоматизированная обработка Карты выбывшего позволяет осуществлять:
— формирование и актуализацию регистра прикрепленного населения;
— сбор и формирование статистической информации по каждому случаю госпитализации, оказанным медицинским услугам, временной нетрудоспособности, проведенным операциям;
— учет и ведение медицинских полисов обязательного и добровольного страхования;
— систему расчетов за оказанную медицинскую помощь;
— экспертизу качества оказанной помощи (соответствие стандартам длительности лечения, медикаментозного лечения, анализ расхождения диагнозов скорой медицинской помощи — стационара, поликлиники — стационара и т.д.);
— персонифицированный учет расхода и стоимости медикаментов.
Порядок заполнения Карты выбывшего:
В заголовке Карты выбывшего подчеркивается соответствующий тип стационара и фиксируется номер медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у).
Пункт 1. Код пациента. Указывается идентификационный номер пациента или иной код, принятый в ЛПУ.
Пункт 2. Ф.И.О. Фамилия, имя, отчество записываются без сокращений на основании документа, удостоверяющего личность. При отсутствии документа — по устному заявлению пациента, а при отсутствии контакта с пациентом — вносится «неидентифицирован». При заполнении Карты выбывшего на новорожденного (родившегося больным или заболевшего в стационаре) заносится фамилия, имя, отчество матери.
Пункт 3. Пол. Пол пациента отмечается штрихом или обведением в кружок в соответствующей позиции: мужчины — 1, женщины — 2.
Пункт 4. Дата рождения. Указывается дата рождения пациента и формате: число, месяц, год (год рождения — полностью).
Например, запись даты рождения «5 мая 2001 года» должна иметь вид 05.05.2001
Пункт 5. Документ, удостоверяющий личность. Фиксируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей — свидетельство о рождении, документ родителя, опекуна), при отсутствии документа — пункт не заполняется, проставляется прочерк.
Пункт 6. Адрес: регистрация по месту жительства. Указывается адрес места жительства по данным паспорта: государство, субъект Российской Федерации, населенный пункт (город, деревня, село и т.д.), административный округ, улица, дом, корпус, квартира.
Пункт 7. Код территории проживания. Заполняется соответственно коду субъекта Российской Федерации, по действующему классификатору.
Житель. Признак «житель города», «житель села» отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции (в соответствии с административным делением).
Пункт 8. Страховой полис. Если вид оплаты — медицинское страхование, то записываются реквизиты страхового полиса и страховщика (страховая компания, территориальный Фонд ОМС, филиал ТФОМС) с обязательным указанием кода территории, на которой располагается страховщик, по действующему классификатору.
Пункт 9. Вид оплаты: ОМС — 1, бюджет — 2, платные услуги -3, в т.ч. ДМС — 4, другое — 5; подчеркивается или обводится в кружок соответствующий реквизит.
Пункт 10. Социальный статус. Позиции 2-6 («дошкольник: организован», «дошкольник: неорганизован», «учащийся», «работает», «не работает») относятся к занятости пациента. Отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции. Позиция «код» заполняется для военнослужащих по действующему классификатору.
Пункт 11. Категория льготности. Заполняется для пациентов, относящихся к категории населения, имеющей право на льготное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, отмечается соответствующая позиция. Если пациент имеет категорию льготности. не указанную в Статкарте, то отмечается позиция «прочие».
Пункт 12. Кем направлен. Заносится наименование учреждения (дневного стационара), направившего пациента, при наличии направления проставляется — номер и дата выдачи направления.
Пункт 13. Кем доставлен. Записывается канал госпитализации (например, «скорая помощь», «самостоятельное обращение» и т.д.), код канала госпитализации по действующему на территории классификатору, номер наряда скорой помощи.
Пункт 14. Диагноз направившего учреждения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза направившего учреждения.
Пункт 15. Диагноз приемного отделения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза приемного отделения.
Пункт 16. Доставлен в состоянии опьянения. Отмечается штрихом в соответствующей позиции при наличии состояния алкогольного опьянения или состояния одурманивания, зафиксированного в МК стационарного больного и/или протоколе медицинского освидетельствования (в соответствии с приказом МЗ СССР от 08.09.88 г. N 694 «О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и Временной инструкции МЗ СССР «О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» от 01.09.88 г. N 06-14/33-14.
Пункт 17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году. Отмечается соответствующая позиция: «первично», «повторно» — на основании устного заявления пациента о первичном либо повторном поступлении в данное лечебное учреждение по данному заболеванию, «по экстренным показаниям» — на основании решения врача приемного отделения, или в плановом порядке.
Пункт 18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы). Отмечается на основании решения врача приемного отделения, либо со слов больного, время, прошедшее от начала заболевания (травмы).
Пункт 19. Травма. Заполняется при наличии травмы у пациента: отмечается соответствующая позиция на основании устного заявления пациента или направившего учреждения, или заключения скорой помощи.
Пункт 20. Дата и время поступления в приемное отделение. Записывается дата и время поступления пациента в приемное отделение стационара.
Пункт 21. Название отделения, дата и время поступления. Указывается наименование отделения, куда госпитализирован пациент, дата и время (заполняется в отделении куда поступил больной).
Подпись врача приемного отделения, ответственного за госпитализацию пациента, либо врача дневного стационара, личный код врача.
Пункт 22. Дата и время выписки (смерти). Записывается дата и время окончания госпитализации.
(При летальном исходе поле «Время» подлежит обязательному заполнению).
Пункт 23. Продолжительность госпитализации. Записывается количество койко-дней, проведенных в стационаре, дневном стационаре (в круглосуточном стационаре день поступления и день выписки считать за один койко-день, в дневном — за два дня лечения).
Пункт 24. Исход госпитализации. Исход госпитализации отмечается в соответствующей позиции. Если больной выписан в дневной круглосуточный стационар, то отмечаются две позиции: «1» — выписан, «2» — в т.ч. в дневной стационар (или «3» — в круглосуточный).
Пункт 24.1. Результат госпитализации. Отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 25. Листок нетрудоспособности. Записываются даты открытия и закрытия больничного листка или справки о временной нетрудоспособности (в Карте выбывшего сделать запись «справка», если регистрируется справка о временной нетрудоспособности). Если документ временной нетрудоспособности не закрывается в стационаре, то в п. 25 заполняется только дата открытия и эта позиция не идет в разработку для формирования отчетной формы N 16-вн «Сведения о временной нетрудоспособности».
Пункт 25.1. По уходу за больным. Заполняется, если больничный лист выдан по уходу за больным. Указывается возраст и пол лица, ухаживающего за пациентом.
Пункт 26. Движение пациента по отделениям (профилям коек). Фиксируется движение пациента по отделениям и профиля коек с указанием даты поступления (выбытия); кода диагноза по МКБ-10; кода лечащего врача; вида оплаты. Коды медицинских стандартов, признаки законченности либо прерванности госпитализации указываются по действующим классификаторам.
Примечание: коды медицинских стандартов и признаков законченности или прерванности госпитализации не указываются если:
— в стационаре не существует классификатора медицинского стандарта;
— данная информация не включается в разработку при использовании информационной системы.
Пункт 27. Хирургические операции. Заполняется при проведении оперативного вмешательства. Записывается: дата; час; код хирурга, код отделения; наименование и код операции; код анестезии; наименование и коды послеоперационных осложнений; использование специальной аппаратуры. Коды операций и их осложнений указываются по действующему классификатору.
При наличии нескольких операций «основная операция» обязательно отмечается штрихом. В соответствующих графах заносится код отделения (гр. 3), к которому относится операция (т.е. отделение, в котором числится хирург, проводивший данную операцию), указываются личные коды хирургов (гр. 2) и вид оплаты (гр. 13).
Пункт 28. Обследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию. Заполняется при наличии обследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию: отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 29. Диагноз стационара (при выписке). Записывается заключительный диагноз заболевания в последовательное: «Основное, осложнение основного, сопутствующие заболевания», и соответствующие им коды МКБ-10. В случае смерти пациента и проведении аутопсийного исследования, записывается патологоанатомический диагноз в последовательной: «основной, осложнение, сопутствующие». При наличии биказуального или мультиказуального диагноза в рубрике «основной» кодируется одна нозоологическая единица, которая идет в статистическую разработку.
Пункт 30. Основная причина смерти. Указывается наименование и код по МКБ-10 основной (первоначальной) причины смерти.
Пункт 31. Дефекты догоспитального этапа. Отмечается путем подчеркивания в соответствующей позиции дефекты догоспитального этапа на основании решения лечащего врача, заведующего отделения, врача эксперта.
Примечание: Унифицированные правила кодирования клинических диагнозов и причин смерти в статистических документах изложены в Методическом пособии НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН «Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра в практике отечественной медицины».
Приложение N 5. Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (Форма N 066/у-02)
Приложение N 5
к Приказу Минздрава России
от 30.12.2002 N 413
Министерство здравоохранения Российской Федерации _____________________________ Медицинская документация наименование учреждения Форма N 066/у-02 Утверждена Приказом Минздрава России от 30.12.2002 N 413 СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому N медицинской карты ________ 1. Код пациента: ______________ 2. Ф.И.О: _____________________________ 3. Пол: муж. — 1; жен. — 2 4. Дата рождения _ _._ _._ _ _ _ 5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер ____________________ 6. Адрес: регистрация по месту жительства _________________________________ 7. Код территории проживания: _ _ _ _ Житель: город — 1; село — 2. 8. Страховой полис (серия, номер): ________________________________________ Выдан: кем _______________________________________________ Код терр.: _ _ _ 9. Вид оплаты: ОМС — 1; Бюджет — 2; Платные услуги — 3; в т.ч. ДМС — 4; Другое — 5. 10. Социальный статус: дошкольник — 1: организован — 2; неорганизован — 3; учащийся — 4; работает — 5; не работает — 6; БОМЖ — 7; пенсионер — 8; военнослужащий — 9; Код _ _ _; Член семьи военнослужащего — 10. 11. Категория льготности: инвалид ВОВ — 1; участник ВОВ — 2; воин-интернационалист — 3; лицо, подвергшееся радиационному облучению, — 4; в т.ч. в Чернобыле — 5; инв. I гр. — 6; инв. II гр. — 7; инв. III гр. — 8; ребенок-инвалид — 9; инвалид с детства — 10; прочие — 11. 12. Кем направлен_____________ N напр. _____________ Дата: _ _._ _._ _ _ _ 13. Кем доставлен _________________ Код _ _ Номер наряда __________________ 14. Диагноз направившего учреждения _______________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Диагноз приемного отделения ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16. Доставлен в состоянии опьянения: Алкогольного — 1; Наркотического — 2. 17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году: первично — 1; повторно — 2; по экстренным показаниям — 3; в плановом порядке — 4. 18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): в первые 6 часов — 1; в теч. 7 — 24 часов — 2; позднее 24-х часов — 3. 19. Травма: — производственная: промышленная — 1; транспортная — 2, в т.ч. ДТП — 3; с/хоз — 4; прочие — 5; — непроизводственная: бытовая — 6; уличная — 7; транспортная — 8, в т.ч. ДТП — 9; школьная — 10; спортивная — 11; противоправная травма — 12; прочие — 13. 20. Дата поступления в приемное отделение: _ _._ _._ _ _ _ Время _ _._ _ 21. Название отделения ____________ Дата поступления _____ Время _________. Подпись врача приемного отделения _____________________________ Код _ _ ___________________________________________________________________________ 22. Дата выписки (смерти): _ _._ _._ _ _ _ Время _ _._ _ 23. Продолжительность госпитализации (койко-дней): _ _ _ 24. Исход госпитализации: выписан — 1; в т.ч. в дневной стационар — 2; в круглосуточный стационар — 3; переведен в другой стационар — 4. 24.1. Результат госпитализации: выздоровление — 1; улучшение — 2; без перемен — 3; ухудшение — 4; здоров — 5; умер — 6. 25. Листок нетрудоспособности: открыт _ _._ _._ _ _ _ закрыт: _ _._ _._ _ _ _ 25.1. По уходу за больным Полных лет: _ _ Пол: муж. 1 жен. 2 ——————————— <*> — идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ. <**> — определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с порядком, установленным Минздравом России. 26. Движение пациента по отделениям:
|
N N |
Код отделения |
Профиль коек |
Код врача |
Дата поступления |
Дата выписки, перевода <3> |
Код диагноза по МКБ |
Код медицинского стандарта <1> |
Код прерванного случая <2> |
Вид оплаты |
27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):
|
Дата, час |
Код хирурга |
Код отделения |
Операция |
Осложнение |
Анестезия |
Использ. спец. аппаратуры |
Вид оплаты |
||||
|
наименование |
код |
наименование |
код |
энд. |
лазер |
криог. |
|||||
——————————— <*> Анестезия: общая — 1, местная — 2. ┌────┐ ┌────┐ 28. Обследован: RW 1 │ │ AIDS 2 │ │ └────┘ └────┘ 29. Диагноз стационара (при выписке):
|
Клинический заключительный |
Основное заболевание |
Код МКБ |
Осложнение |
Код МКБ |
Сопутствующие заболевания |
Код МКБ |
|
Патолого-анатомический |
30. В случае смерти указать основную причину __________________________ ________________________________________ код по МКБ _______________________ 31. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации — 1; недостаточный объем клинико-диагностического обследования — 2; неправильная тактика лечения — 3; несовпадение диагноза — 4. Подпись лечащего врача ____________________ Подпись заведующего отделением _____________________________
<1> Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.
<2> Заполняется при использовании в системе оплаты.
<3> При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.